ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ст. 20 закона №323-ФЗ от 21.11.2011г. "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"

Я(Ф.И.О.), _____________________________, _____________ г.р.,
проживающий(ая) по адресу [ADDR1] поставлен(а) в известность, что при обследовании и лечении в амбулаторных и стационарных условиях в БУЗ ВО "ВОКБ":
	1. Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания;
	2. Я добровольно даю свое согласие на проведение мне, в соответствии с назначением врача, диагностических исследований: лабораторных, функциональных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других, а также лечебных мероприятий: приема таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, физиотерапевтических процедур.
	3. Я информирован(а) о целях, характере диагностических и лечебных процедур, предупрежден об их возможных неблагоприятных эффектах и, как следствие, возможности преднамеренного причинения вреда здоровью.
	4. Я извещен(а), что мне необходимо регулярно принимать назначенные препараты и получать другие методы лечения, немедленно сообщать врачу об ухудшениях самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.
	5. Я предупрежден и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
	6. Я поставил(а) врача в известность обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, обо всех известных мне травмах, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых мною лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
	7. Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною понятны и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.
	Настоящее согласие дано мной _______________ г. и действует вплоть до письменного отзыва.

Подпись пациента _______________. 
Расписался в моем присутствии: врач ________________.