ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ст. 20 закона №323-ФЗ от 21.11.2011г. "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"

Я(Ф.И.О.), ________________________________, ___________ г.р.,
проживающий(ая) по адресу [ADDR1].
	Настоящим я заявляю и подтверждаю, что получил детальные объяснения в устной форме о необходимости стоматологического лечения.
	Мне объяснен в понятной и доступной форме основной план лечения, включая ожидаемые результаты, риск и пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, а также необходимые исследования и врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим.
	Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.
	Объяснены мне сопутствующие явления планируемого лечения, включая: боль, неудобство, припухлость, чувствительность к холоду и теплу.
	Мне объяснено и я понял, что существует вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения выяснится необходимость в частичном или полном изменении данного плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.
	Мне ясна вся важность передачи точной и достоверной информации о состоянии моего здоровья, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, о принимаемых мною лекарственных средствах, а также выполнения всех полученных от врача и персонала указаний, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения консервативного лечения, в котором я буду нуждаться, и визитов в указанные сроки.
	Настоящим я даю свое согласие на осуществление стоматологического лечения согласно основного плана. Мое согласие также дано на осуществление местной анестезии, и это после того, что мне ясны и понятны риск и осложнения, связанные с местной анестезей, включая временные ограничения открывания рта.

Дата _________________           Подпись _______________________

Я подтверждаю, что объяснил.
Расписался в моем присутствии: врач _____________________________